南青山パーソン歯科 > フォーム一覧 > モニター予約 モニター予約 ①情報入力 ②内容確認 ③完了 【営業電話・セールス目的のご連絡はお控えください】 ※特定商取引に関する法律 第17条 診療について必須 初診 再診 診察券番号必須 ※当院の受診が初めての方は「00000」と入力してください。 氏名必須 ふりがな任意 メールアドレス必須 電話番号必須 性別必須 男 女 年齢必須 希望のモニター番号必須 希望のモニター治療必須 ※Web予約からの2営業日以内の日付のご指定はできません。電話予約のみ受付けております。※土曜の診療時間は9時〜18時となります。9時のご予約を希望の方は備考欄に入力をお願いします。 第1希望日必須 希望時間必須 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 第2希望日任意 希望時間任意 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 第3希望日任意 希望時間任意 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 その他お悩みなどをご記入ください。任意 当院のプライバシーポリシー 個人情報の定義 医療法人社団隆医会(以下、当院)における個人情報とは、お問合せ(カウンセリング予約、施術依頼など)をいただいたときのご提供内容(氏名、住所、電話番号、メールアドレス、その他)すべての情報を「個人情報」と致します。 個人情報の利用 当院へご提供いただいた情報は下記の目的に使用させていただきます。 1.お問合わせに対するご返信。 2.カウンセリング予約の調整。 3.オンラインショッピングなどの商品発送。 4.上記に関連するサービスを提供するため。 クッキーについて WEBページを利用したときに、ブラウザとサーバーとの間で送受信した利用履歴や入力内容などを、お客様のコンピュータにファイルとして保存しておく仕組みです。 次回、同じページにアクセスすると、クッキーの情報を使って、ページの運営者はお客様ごとに表示を変えたりすることができます。 お客様がブラウザの設定でクッキーの送受信を許可している場合、ウェブサイトは、ユーザーのブラウザからクッキーを取得できます。 なお、お客様のブラウザは、プライバシー保護のため、そのウェブサイトのサーバーが送受信したクッキーのみを送信します。 クッキーの設定について お客様は、クッキーの送受信に関する設定を「すべてのクッキーを許可する」、「すべてのクッキーを拒否する」、「クッキーを受信したらユーザーに通知する」などから選択できます。 設定方法は、ブラウザにより異なります。クッキーに関する設定方法は、お使いのブラウザの「ヘルプ」メニューでご確認ください。 当院は以下の目的のため、クッキーを利用しています 1.お客様が興味を持っている内容や、サイト上での利用状況をもとに、最も適切な広告を他社サイト上で表示するため 2.サイトの利用者数やトラフィックを調査するため 3.サービスを改善するため 4.セキュリティー保持のため ※ご利用から一定の時間が経過したお客様に対してパスワードの再入力(再認証)を促すため なお、当院は、自社の広告の配信を委託する第三者への委託に基づき、他社サイトを経由して、南青山パーソン歯科のクッキーを保存し、参照する場合があります。 個人情報の提供 患者様からご提供いただいた個人情報は、下記のいずれかに該当する場合を除き、第三者には提供致しません。 ・患者様の承諾を得た場合。 ・商品の発送業務、ホームページ作成業務など、個人情報を委託する場合。 (この場合、機密保持契約を取り交わすなどの措置を講じます。) ・法律に基づき必要と判断される場合。 個人情報の管理 患者様からいただいだ個人情報は、適切、かつ厳重に管理し、患者様の個人情報への不正なアクセスや情報の漏洩、改ざん、破壊、紛失などを防止に努め、適切な管理を行います。 法令およびその他の規範の遵守 個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。 プライバシーポリシーの変更 プライバシーポリシーの内容は、必要に応じて見直しと改善を行います。 個人情報の訂正・変更と、開示・削除について 個人情報の訂正・変更と、開示・削除依頼は下記お問合せ先までご連絡下さい。 個人情報漏洩防止の為、患者様ご自身であることが確認できた場合に限り、合理的な期間内に、患者様の個人情報を訂正、開示、削除致します。 個人情報に関するお問合せ ご質問やご意見がございましたら、クリニックまでお問い合わせください。 プライバシーポリシーに同意する